Neste capítulo, o penúltimo da série sobre a assimetria craniana, o assunto é a negativa recorrente dos planos de saúde em custear o tratamento com a órtese, o “capacetinho”, que ajusta o formato da cabeça dos bebês, e como isso atrasa o tratamento, gerando angústia nos pais que acabam tendo que recorrer ao poder judiciário.
Por que os planos de saúde fazem isso? Eles podem negar? Bruno Borges Magalhães, mestre e professor universitário, explica quais são as alegações e porque a justiça tem decidido a favor das famílias.
“A lei diz que a órtese craniana, assim como as próteses, têm de ser custeadas se forem relacionadas a procedimentos cirúrgicos. Então, o plano de saúde alega que essa órtese craniana não é relacionada a procedimento cirúrgico. Por essa razão, ele não é obrigado a custear. Contudo, o que a gente vê é, principalmente, no Superior Tribunal de Justiça, o entendimento de que essa órtese substitui a cirurgia craniana. Então, se o plano de saúde coloca no seu rol o tratamento da doença da plagiocefalia ou da braquicefalia e também custeia a cirurgia craniana, porque não, em muito maior razão, não custear o tratamento que substitui essa cirurgia, que é muito menos invasivo, extremamente eficaz, e a criança se adapta muito mais facilmente ao tratamento”, detalha o professor.
O advogado Alexandre Musa explica que apesar da maioria das decisões terem sido favoráveis às famílias, a análise é feita caso a caso. “Ainda é feito muito caso a caso, de acordo com a interpretação do juiz e do laudo, mas já há uma jurisprudência muito pacificada em tribunais superiores, em tribunais de Segunda instância, de que essa negativa do plano é irregular, e o plano tem sim a obrigação de custear esses tratamentos”, diz.
Segundo o advogado, o pedido é feito em caráter de urgência por causa da corrida contra o tempo. Para as famílias que não podem esperar por uma resposta da justiça para iniciar o tratamento, há a possibilidade de pedir um reembolso dos valores que foram gastos. “Ambos os caminhos são possíveis. Quando os pais têm condição de arcar, eles podem, ainda assim, buscar uma liminar e essa liminar. É a decisão que os juízes proferem de forma muito rápida. Os pais podem, naquele momento angustiante com o filho, arcar com esse tratamento após fazer o desembolso, não precisa esperar o tratamento. Eles podem já ajuizar uma demanda para o plano de saúde restituir esses valores. Ele vencendo o processo, esse valor é instituído com correção e juros”, explica Alexandre Musa.
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A Associação Brasileira de Planos de Saúde (ABRAMGE), questionada pela Itatiaia sobre as recorrentes negativas do tratamento com a órtese para correção das assimetrias cranianas e sobre uma previsão de incluir na lista de procedimentos cobertos este tratamento, respondeu em nota. A entidade informou que, segundo a lei 9.656 de 1998, os planos de saúde têm a obrigação de arcar com próteses e órteses ligadas a atos cirúrgicos. Ou seja, quando são necessárias para o sucesso de procedimentos realizados em ambientes hospitalares.
A responsável por definir essas obrigações dos planos é a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que também foi procurada e informou que as órteses cranianas, os “capacetinhos”, não têm cobertura obrigatória pelas operadoras, justamente por não estarem ligadas aos atos cirúrgicos. Assim, as órteses cranianas e demais órteses externas e não implantáveis, a exemplo de cadeira de rodas, carrinhos terapêuticos, muletas e pernas mecânicas, não possuem cobertura estabelecida no rol.
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Apesar disso, as decisões da justiça têm sido de que o tratamento deve sim ser custeado pelo plano, justamente por substituir uma intervenção cirúrgica e trazer resultados efetivos em poucos meses. O advogado Bruno Borges reforça o recado aos pais: mesmo com a negativa iminente, deve-se procurar o plano de saúde logo após a recomendação médica, o que é essencial antes de travar uma luta na justiça.
“Assim que sair dessa consulta, possuindo o laudo médico falando que tem a braquicefalia ou a plagiocefalia posicional, os pais devem, rapidamente, buscar o plano de saúde, de preferência por escrito, via e-mail ou WhatsApp. Se for por telefone, gravar essa ligação e pegar o protocolo, para pedir que seja custeado esse tratamento. O judiciário exige essa tentativa anterior”, orienta.
